印尼返鄉資料填寫
Silakan Isi Kolom - kolom berikut ini dengan benar sesuai dengan identitas anda / 請填寫這份資料
Nama Lengkap / 姓名: NIK / Nomor KTP / 護照號碼: Nomor Telepon /台灣電話號碼:
Jenis Kelamin / 性別: Tempat, Tanggal Lahir / 出生地點及日期: |
Status Perkawinan / 婚姻狀況 Propinsi / 省:
Kecamatan / 街道: Kelurahan/Desa / 村: Nomor HP Teman/Keluarga terdekat (untuk kondisi darurat) / 緊急聯絡人
Alamat TKI / 勞工在印尼的地址
Agama / 宗教: Pendidikan / 學歷: Anak dibawah umur 18 Th & belum menikah / 十八歲以下未婚子女:
Data Ahli Waris / 受益人資料
Nama Ahli Waris / 姓名: Hubungan Ahli Waris / 關係: Telpon Ahli Waris / 電話號碼:
Alamat Ahli Waris / 地址
Data Orang Tua / 家屬資料
Nama Ibu / 母親: Nama Ayah / 父親: Propinsi Orang Tua / 省:
Kabupaten/Kota Orang Tua / 市/縣 Kecamatan Orang Tua / 街道: Kelurahan/Desa Orang Tua / 村
Alamat Orang Tua / 印尼住址
Data Ketenagakerjaan / 勞工文件資料
Nomor Paspor / 護照號碼: Lokasi Penerbitan Paspor / 護照簽發地點
Tanggal Terbit dan Batas Berlaku Paspor / 護照簽發日及有效期: to
Asuransi di Negara Penempatan / 保險: Jabatan / 工作類型:
Nama Perusahaan Pengguna Jasa / 雇主公司名稱  
Kota Pengguna / 市/縣: Telpon Pengguna / 雇主電話:
Alamat Pengguna / 雇主地址:

: to


isi sesuai dengan Surat Izin Kerja dari MOL
建檔日: